Согласие на обработку персональных данных
Скачать бланк согласия
Приложение 4 к
Положению о порядке награждения
наградами Думы города Мегиона
В Думу города Мегиона
Согласие
на обработку персональных данных
Гражданин Российской Федерации (фамилия, имя, отчество) ______________________________________________________________________________________________
проживающий по адресу: ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________________________________________________________
(паспорт гражданина Российской Федерации)
серия _________ номер ___________________ кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
даю согласие Думе города Мегиона, расположенной по адресу: ул.Нефтяников, д.8 г.Мегион (далее - Оператор) на обработку моих персональных данных, содержащихся в наградном листе для представления к награждению гражданина Почетной грамотой, Благодарственным письмом Думы города Мегиона необходимых для награждения меня___________________________________________________________________________
(Почетной грамотой или Благодарственным письмом Думы города)
Согласен на совершение Оператором следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации с целью реализации решения Думы города Мегиона «О порядке награждения наградами Думы города Мегиона».
Срок действия настоящего согласия с __________________ до его отзыва.
(дата, месяц, год)
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
_______________ ________________________________».
(дата,месяц,год) (подпись гражданина)
|