Скачать бланк согласия
Приложение 4
к Положению о порядке награждения
наградами Думы города Мегиона
Список изменяющих документов
(в ред. решения Думы города Мегиона от 28.06.2017 N 205)
в Думу города Мегиона
Согласие
на обработку персональных данных
Гражданин Российской Федерации (фамилия, имя, отчество) _______________
___________________________________________________________________________
проживающий по адресу: ____________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(паспорт гражданина Российской Федерации)
серия _________ номер ___________________ кем и когда выдан _______________
даю согласие Думе города Мегиона, расположенной по адресу: ул. Нефтяников,
д. 8 г. Мегион (далее - Оператор), на обработку моих персональных данных,
содержащихся в наградном листе для представления к награждению гражданина
Почетной грамотой, Благодарственным письмом Думы города Мегиона,
необходимых для награждения меня __________________________________________
(Почетной грамотой или Благодарственным письмом Думы города)
Согласен на совершение Оператором следующих действий: сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная
обработка и обработка без использования средств автоматизации с целью
реализации решения Думы города Мегиона "О порядке награждения наградами
Думы города Мегиона".
Срок действия настоящего согласия с __________________ до его отзыва.
(дата, месяц, год)
Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие
посредством составления соответствующего письменного документа, который
может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с
уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю
Оператора.
__________________ ________________________________
(дата, месяц, год) (подпись гражданина)